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Der Deutsche Bundestag hat am 13. November 2015 das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) beschlossen. Das Gesetz tritt am 1. Januar 2016 in Kraft. Am 1. Januar 2017 tritt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in Kraft.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe: „20 Jahre nach ihrer Einführung stellen wir die Soziale Pflegeversicherung jetzt auf eine neue Grundlage. Damit erhalten erstmals alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu Pflegeleistungen – unabhängig davon, ob sie an körperlichen Beschwerden oder an einer Demenz erkrankt sind. Mehr Hilfe für Pflegebedürftige, eine bessere Absicherung der vielen pflegenden Angehörigen und mehr Zeit für die Pflegekräfte ­– das erreichen wir mit diesem Gesetz….”

So ist es auf der Seite des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zu lesen. Verschwiegen wird indes, dass viele Pflegebedürftige künftig weniger Leistungen erhalten werden.

Neue Pflegegrade als Bruch zu bisherigen Pflegestufen

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff schafft eine fachlich gesicherte und individuelle Begutachtung und Einstufung in Pflegegrade, statt der bisherigen Pflegestufen. Die Pflegesituation von Menschen mit geistigen und seelischen Beeinträchtigungen etwa bei demenziellen Erkrankungen wird bei der Begutachtung künftig in gleicher Weise berücksichtigt wie die Pflegesituation der Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen. Mit dem neuen Begutachtungsinstrument können die Beeinträchtigungen und die vorhandenen Fähigkeiten von Pflegebedürftigen genauer erfasst und die individuelle Pflegesituation in den fünf neuen Pflegegraden zielgenauer abgebildet werden. Viele Menschen erhalten mit dem Pflegegrad 1 erstmals Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung.

Die neuen Leistungsbeträge bedeuten für viele Menschen höhere Leistungen. Doch ein großer Teil der Pflegebedürftigen ohne Demenz mit “nur” körperlichen Einschränkungen erhält im Sinne einer angeblich “individuell gerechteren Einstufung” deutlich weniger Leistungen. Die Pflege für viele künftige neue oder stärker Pflegebedürftige wird sich deutlich verschlechtern, weil für sie weniger Geld zur Verfügung steht.

Statistik zeigt die wahre Auswirkung

Im Jahr 2014 wurde in Vorbereitung der Einführung des PSG II eine Praktikabilitätsstudie  durchgeführt. Dabei sollte getestet  werden, ob die  Festlegungen  der neuen Form der Begutachtung zu sachgerechten Ergebnissen führten. Diese Studie unterlag folgenden Kriterien:

  • Es  wurden sowohl von SPV als auch von PPV Begutachtungen durchgeführt.
  • Jede Begutachtung wurde einmal nach altem und einmal nach neuem Regime vorgenommen.
  • Es wurden sowohl Neu- als auch Folgegutachten erstellt.
  • Es wurde Wert darauf gelegt, dass auch Kinder begutachtet wurden.
  • Es wurden ca. 1700 Fälle begutachtet.
  • Sowohl ambulante als auch stationäre Pflegefälle sind eingeflossen.

Im Ergebnis können damit für den Übergang von Stufen zu Graden jeweils Wahrscheinlichkeiten angegeben werden. Diese Wahrscheinlichkeiten wurden der Deutschen Aktuarvereinigung (DAV) durch den  Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes  Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) als Hilfsmittel zur Kalkulation zur Verfügung  gestellt.

Veröffentlicht sind die Daten indes bisher nicht. Die DAV führt im Ergebnisbericht des Ausschusses Krankenversicherung, Deutsche Aktuarvereinigung e.V., „Anpassung der Pflegetarife an den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff“, Köln, 25. Februar 2016, S. 19 lediglich ein Rechenbeispiel an:

Anteil Pflegebedürftige bisherige Pflegestufe 2 ohne eingeschränkte Alltagskompetenz (ohne Demenz) nach neuen Pflegegraden:
Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5
0,5 % 28,5 % 60,5 % 10,5 % 0,0 %

Nach Pflegestufe 2 ohne Demenz wurde bei ambulanter Pflege bisher monatlich geleistet:

Pflegegeld Sachleistung Teilstationäre Pflege
Pflegestufe II 485 € 1.144 € 1.144 €

Nach neuen Pflegegraden wird geleistet

Ambulante Pflegeversicherungsleistungen ab 01.01.2017 / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Ambulante Pflegeversicherungsleistungen ab 01.01.2017 / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Mit den Zahlen des Rechenbeispiels der DAV erhalten also fast ein Drittel der ambulant Pflegebedürftigen ohne Demenz statt bei bisheriger Stufe 2 aufgrund Einstufung in den neuen Pflegegrad 2 um 30 % bis 40 % geringere Leistungen. Dabei ist noch nicht berücksichtigt, dass auch bei den bisherigen Pflegestufen eine Dynamisierung aufgrund Kostensteigerungen anstehen würde.

Warum hält das BMG die Daten geheim?

Im genannten Ergebnisbericht der DAV heißt es zu den Auswertungen des MDS:

“Sie dürfen nach Maßgabe des MDS unter Einbeziehung des BMG nicht weitergegeben werden. Zu Analysezwecken liegt  der DAV auch eine alters- und geschlechtsabhängige Auswertung der Studie vor, die ebenfalls nach Maßgabe des BMG nicht weitergegeben werden darf.“

Ein Mitarbeiter des Verbandes der Privaten Krankenversicherung – PKV-Verbandes – zeigt einige Daten zwar im Vortrag für interessierte Aktuare, doch im veröffentlichten Vortrag heißt es dann:

Verschlusssache / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Verschlusssache / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Eine kleine Gruppe eingeweihter Aktuare der Privaten Krankenversicherung und offenbar auch externer Berater haben die vollständigen Daten aber über den PKV-Verband erhalten.

Warum hält das BMG diese Daten unter Verschluss (Siehe Seite 34)? Vielleicht passt es nicht ins Bild der Pflegereform, dass derart viele Pflegebedürftige künftig schlechtere Leistungen erhalten sollen. Auch Fachleuten war dies nicht bewusst – dass die Abgeordeten bei der Gesetzgebung getäuscht wurden, kann man nur vermuten.

Pflegefachleute zeigen sich überrascht

So wird den Autoren geschrieben: „Grundsätzlich ist es so, dass ich im Rahmen meiner pflegepolitischen Akvitäten durchaus auch Lobbyist für demenziell erkrankte Menschen bin. Insoweit erschien es auch mir wichtig, diesen Personenkreis in die Leistungen des SGB XI voll einzubinden. Was mir dabei nicht bewusst war ist der Umstand, dass dies teilweise, und möglicherweise in einem übergroßen Anteil, zu Lasten der Menschen mit bloßen körperlichen Defiziten gehen soll. Das kann und will ich so nicht akzeptieren.

Ich war in der Vergangenheit bereits skeptisch, die Pflegestufen komplett durch neue Regelungen abzulösen. Ich dachte eigentlich, die Pflegestufenvorgaben blieben und würden nur durch die dementiellen Einschränkungen ergänzt. Nun ist es anders gekommen und Ungereimtheiten deuten sich an.

Ich bin zwar grundsätzlich der Meinung, dass man den dementiellen Einschränkungen angemessen Berücksichtigung schenken muss, aber deutliche Schlechterstellungen für diejenigen Menschern mit nur körperlichen Defiziten sind m.E. nicht hinnehmbar. … Ich würde auf jeden Fall versuchen, die Opposition für eine Unterstützung zu gewinnen.“

Bestandsschutz nur für bis 2016 eingestufte Pflegefälle

Damit es für bis Ende 2016 bereits nach Pflegestufen beurteilte Pflegebedürftige zum 01.01.2017 nicht zu unmittelbaren Verschlechterungen kommt, ist im Gesetz ein Bestandsschutz vorgesehen. Danach werden die bereits Eingestuften zum 01.01.2017 so auf die neuen Pflegegrade umgestellt, dass es zu keinen unmittelbaren Verschlechterungen kommt:

Veränderung Pflegestufe in Pflegegrad ab 01.01.2017 / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Veränderung Pflegestufe in Pflegegrad ab 01.01.2017 / Fiala / Schramm / Fiala / Schramm / Eigenes Werk

Indes ist ein erheblicher Teil der ab 2017 erstmals eingestuften Pflegedürftigen und auch derjenigen mit einer Folgebeurteilung wegen Erhöhung der Pflegebedürftigkeit von den Verschlechterungen betroffen. Nur diejenigen mit Demenz können dies gleich wieder vergessen.

Handlungsbedarf für Pflegebedürftige: Den Besitzstand retten

Allen bereits Pflegebedürftigen ist zu empfehlen, nicht bis 2017 mit einer anstehenden Neu- oder Folgebeurteilung zu warten, sondern diese noch in 2016 vorzuziehen. Dann wird der Besitzstand zum 01.01.2017 durch automatische Überleitung gewahrt – eine Neu- oder Folgebeurteilung nach Pflegegraden kann nicht zu einem schlechteren Ergebnis führen.

Doch für einen ebenfalls nicht unerheblichen Teil führt auch diese Besitzstandswahrung zu einer zu geringen Einstufung. In obigem Beispiel der DAV würden gut 10 % der Pflegebedürftigen – ohne Demenz – neu nach Pflegegrad 4 eingestuft, gesetzlich aber pauschal zunächst nach Grad 3 überführt. Eine in 2017 rasch vorgenommene Neubeurteilung würde daher für diese zu 25 % bis 33 % höheren Leistungen führen. Zu empfehlen ist Pflegebedürftigen daher eine Neu- oder Folgebeurteilung noch in 2016 und eine möglichst rasch darauf folgende in 2017. Nur damit kann jeweils das Beste aus alten und neuen Einstufungsregeln erreicht werden.

Dies betrifft dann auch die Privatversicherten, nicht nur in der privaten Pflegepflichtversicherung, sondern auch z.B. in freiwilligen Pflegetagegeldtarifen.

Freiwillige Private Pflegeversicherung

Gesetzlich dürfen PKV-Tarife der freiwilligen Pflegeversicherung – wie Pflegetagegelder – mit Leistungsstaffeln nach bisher Pflegestufen einmalig im Jahr 2017 auf Pflegegrade bedingungsgemäß und durch Beitragsanpassung umgestellt werden. Auch hier sollen – damit es nicht zu teuer wird – ebenso in nicht wenigen Fällen künftige Pflegebedürftige wegen ungünstigerem Pflegegrad weniger Pflegetagegeld erhalten als nach Stufen bisher zugesagt.

Für die Bedingungsänderung aber benötigt die PKV die Zustimmung eines unabhängigen juristischen Treuhänders – für die erforderliche Beitragsanpassung dann auch die des mathematischen Treuhänders. Hier zeichnen sich Probleme ab, weil die juristischen Treuhänder lediglich im Kollektiv statistisch ausgeglichene Umstellungen der Leistungen nach Durchschnittswerten mit der Folge von Minderleistungen in nicht wenigen künftigen individuellen Pflegefällen vielleicht nicht akzeptieren. Daran ändert die auch hier mögliche Besitzstandswahrung für bereits bis 2016 beurteilte Pflegefälle nichts.

Eine zwangsweise Bedingungsänderung mit Zustimmung des Treuhänders, die individuell zu künftigen Minderleistungen in vielen Fällen führt, könnte gerichtlich angreifbar sein. Umgekehrt aber ist auch eine Beitragserhöhung wegen zu großzügiger Bedingungsänderung, die individuelle Minderleistungen weitgehend ausschließt und damit kollektiv zu kalkulatorisch zu berücksichtigenden Mehrleistungen führt, gerichtlich angreifbar. Dies auch, wenn zudem noch die Besitzstandswahrung von allen Versicherten durch Beitragserhöhung zu tragen sein soll.

Wegfall der Geschäftsgrundlage

Leider werden ab 2017 keine Pflegebeurteilungen nach Pflegestufen mehr vorgenommen, nur noch nach Pflegegraden. Damit sind PKV-Tarife, die die Leistung nach Pflegestufen bestimmen, nicht mehr praktikabel. Daher hat der Gesetzgeber auch die Umstellung dieser Tarife auf Pflegegrade zugelassen – doch stößt auch diese auf große Schwiergkeiten.

Da der Wille des Gesetzgebes an sich klar ist, könnten Private Krankenversicherer, denen der juristische Treuhänder mit nicht stichhaltigen Argumenten die Zustimmung zu den Änderungen verwehrt, diesen auf Zustimmung und später Schadenersatz verklagen. Kein PKV-Versícherer muss sich der Willkür eines Treuhänders aussetzen.

Ob die Änderungen dann rechtlich zulässig waren, kann immer noch ein anderes Gericht nach Klage von Versicherungsnehmern klären. Nicht wenige Bedingungsänderungen oder Beitragsanpassungen aufgrund Treuhänderzustimmung sind ja auch bisher schon von Gerichten als unwirksam beurteilt worden – damit können die Versicherer leben.

Sollten die Umstellungen auf unüberwindliche Schwierigkeiten stoßen, wäre indes auch eine sogenannte außerordentliche Änderungskündigung möglich, nach Grundsätzen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) wegen Veränderung der Geschäftsgrundlage. Dann würde den Versicherten individuell die Fortsetzung in einem neuen Tarif angeboten – allerdings kann dies nur ein Unisextarif sein. Sollten alle Stricke reißen, ist dann auch eine ersatzlose außerordentliche Kündigung nach BGB wegen Wegfall der Geschäftsgrundlage infolge Einstellung der Pflegebeurteilungen nach Pflegestufen ab 2017 möglich.

Von Dr. Johannes Fiala, RA (München), VB, RB, MBA Finanzdienstleistungen (Univ.), MM (Univ.), Geprüfter Finanz- und Anlageberater (A.F.A.), Bankkaufmann (www.fiala.de)
und
Dipl.-Math. Peter A. Schramm, Sachverständiger für Versicherungsmathematik (Diethardt), Aktuar DAV, öffentlich bestellt und vereidigt von der IHK Frankfurt am Main für Versicherungsmathematik in der privaten Krankenversicherung (www.pkv-gutachter.de).

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Dein Kommentar

Kommentar

  1. Weglassen, rausrechnen, schönrechnen, verfälschen, … so läuft es doch nur, bei uns, in allen Bereichen und das Staatsfernsehen verkündet dem Volk dann immer die frohen Botschaften, von positiven Superlativen!
    Wir leben doch nach deren Deutungsweise ´im Land wo Milch und Honig fließt´ und alles Schlechte ist nur „gefühlt“, vom undankbaren Volk (uns, dem „Pack“).

  2. Dieses miese Pack, wir haben Milliarden Steuereinnahmen und diese Rollstuhl fahrende Ratte rückt nix für Soziales raus. Wenn se da oben weiter so machen, is er bald aus der Traum vom Deutschen Schlafschaf.